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トップページ>お申し込みフォーム>ご加入お申し込み
必要事項をご入力の上、「送信」ボタンを1回だけクリックして下さい。
お申し込み頂ければ、後日お電話かメールにてご連絡致します。
<概要>
※本フォームでのお申し込みでは本契約とはなりません。
※お申し込みページは、SSL(Secure Sockets Layer protocol)によってセキュリティ保護されています。変更手続きページで入力していただいた情報は、お客様の承諾なしに第三者へ開示することはありません。
※契約約款につきましては「
契約約款と利用規約
」のページをお読み頂き、契約約款に同意される方のみ次にお進み下さい。
※
は必須項目です。
加入希望
ケーブルテレビに加入を希望します。
インターネットに加入を希望します。
電話サービスに加入を希望します。
インターネット契約変更(ケーブルインターネット→光ネット)を希望します。
その他
に加入を希望します。
ご連絡先
氏名:
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フリガナ:
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郵便番号:
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ご住所:
岸和田市
泉北郡忠岡町
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マンション名:
電話番号:
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日中のご連絡先:
(携帯等)
FAX番号:
メールアドレス:
(お持ちの方のみ半角英数字入力)
お住まいの住宅の種類
一戸建(
居住中or
新築)
集合住宅(
階建て
世帯)
現在、すでに加入されているサービスはありますか?
ケーブルテレビ
インターネット
電話サービス
他社インターネット(プロバイダ名
)
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<個人情報保護に関する事項>
お客様が「ご加入お申し込みフォーム」に記入された個人情報はテレビ岸和田が管理して、ご加入についてのご連絡、または資料送付のみに使用いたします。
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